ASSISTANCE      MEDIATION        INTERNATIONALE

 

AMICA

 

4, passage Molière 75003 PARIS - 32, bis rue des bois - PARIS

Section au Cambodge – BP 2147   PHNOM PENH 3

Association régie par la loi du 1er juillet 1901, créée en 1992

 

 

 

 

 

BULLETIN       DE       SOUSCRIPTION

 

pour la réhabilitation du bâtiment scolaire datant de l’époque coloniale française

école de Kien Khleang (KK) – banlieue de PHNOM PENH - CAMBODGE

 

 

 

 

SOCIETE   ...................................................................................................................................

ou

NOM          ...................................................................................................................................

 

Prénom       ...................................................................................................................................

 

Adresse      ...................................................................................................................................

 

Tél. :          ...................................................................................................................................

 

Email :       ...................................................................................................................................

 

 

Montant de votre contribution : …...........   Euros

 

 

Par  chèque  bancaire  ou  postal  à  l’ordre  d’ AMICA       ou        virement postal :

CCP Paris  code établis   30041 codes guichet 00001 n° Compte 2611072C020 clé RIB 79 

 

 

 

A RETOURNER A :

 

Roselyne CHEVALIER

AMICA

4, passage Molière

75003 Paris

 

 

 

Un  justificatif  donnant  droit  à  une  réduction  d’impôt  vous  sera  adressé.