Accord de don regulier
ASSISTANCE
MEDIATION INTERNATIONALE
AMICA
Adresse courriel : projets@amica-cambodge.org
Section au
Cambodge : BP 2147 - PHNOM PENH 3
Association
régie par la loi du 1er juillet 1901, créée en 1992
Site
Internet :www.amica-cambodge.org
|
ACCORD de don régulier paiement périodique par chèque |
Mes Coordonnées |
|
# Pour mieux aider les actions de solidarité internationales entreprises par AMICA, en particulier pour assurer le fonctionnement du "Dispensaire Hexagone Amica de Kompong Cham", au Royaume du CAMBODGE, comprenant six infirmiers, un assistant médical et un ambulancier, engagé de 2004 à 2006, j’accepte de faire un DON REGULIER et d’envoyer chaque trimestre ou semestre ou année un chèque à AMICA ce qui : 1) me permet de mieux répartir mon soutien à cette opération sur l'ensemble de la période considérée ( au choix 1 an, ou 3 ans) ; 2) me garantit la bonne utilisation directe et intégrale de mon don par AMICA (100 % transférés) ; 3) assure un financement régulier de l'action pour la santé de personnes défavorisées d'une province cambodgienne ; 4) permet de faire des économies de gestion à AMICA ; 5) me permet d’interrompre à tout moment les versements. @ Je recevrai en fin d'année un reçu fiscal annuel qui me permettra de déduire des impôts 60% des versements totaux effectués. Je retourne le présent accord signé et daté en y joignant un chèque du montant choisi* Je m’engage : pour € 1 an suivant périodicité cochée ci-contre pour € 3 ans suivant périodicité cochée ci-contre Montant du chèque joint (libellé à l’ordre d’AMICA) :....................... € Je préfère joindre
plusieurs chèques qui seront encaissés par AMICA à différentes dates
d’échéance (le 20 du premier mois du trimestre, ou du semestre). Nombre de chèques :....... Montant total................... € Je signe :............................................................................... Date :............................. |
NOM :........................................................................................ Prénom :.................................................................................... Adresse: ................................................................................... .................................................................................................... Code Postal :....................... Commune :................................................................................ Adresse e-mail :....................................................................... Téléphone : …………………………………………….. Je m’engage à envoyer à AMICA un chèque correspondant à l’une des périodicités choisies suivantes : *chaque trimestre la somme de 30 €
€ ou la somme de 60 €
€ *ou chaque semestre la somme de 60 €
€ ou la somme de 120
€ € *ou chaque année la somme de 120 €
€ ou la somme de 240 € € |
*document et chèques à adresser à Sylvie GARNIER, AMICA, 12 rue Lahire 75013 PARIS